На этой глубине впрыскивают 0,5 мл 2% раствора новокаина. Зона обезболивания захватывает десну в области резцов и слизистую оболочку с надкостницей переднего отдела твердого 'неба до линии, соединяющей оба клыка.
Проводниковая анестезия зоны, иннервируемой ветвями нижнечелюстного нерва. Из периферических ветвей нижнечелюстного нерва наиболее часто производят анестезию нижне-луночкового (п. alveolaris inferior) и язычного (п. lingualis) нервов у нижнечелюстного отверстия (foramen mandibularis), через которое первый входит в нижнечелюстной канал; второй проходит вблизи этого отверстия. Анестезия у ни жнечелюстного отверстия носит название мандибуляр-ной (нижнечелюстной). Она может быть достигнута внутри-ротовым и внеротовым способами.
Наиболее часто применяется внутриротовой способ, методика которого заключается в следующем. При максимально открытом рте вкол иглы до кости производят почти перпендикулярно внутренней поверхности ветви нижней челюсти, на 1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров и кзади от внутренней косой линии (linia oblique interna). Для того чтобы правильно определить точку вкола, справа указательным и слева большим пальцами левой руки пальпируют ретромоляр-ный треугольник и внутреннюю косую линию. По верхнему краю концевой фаланги пальца, кзади от прощупываемой внутренней косой линии вводят иглу, как описано выше, при расположении шприца на премолярах нижней челюсти противоположной обезболиванию стороны. Затем шприц перемещают
92
к резцам, иглу продвигают вглубь на 2—2,5 см по кости и вводят 2—4 мл анестетика (рис. 15).
Н. М. Александров рекомендует пользоваться следующими ориентирами. За нижними молярами имеется отчетливо выраженная складка слизистой оболочки (plica pterygomandibula-ris) покрывающая одноименную связку, которая идет вверх к крыловидному отростку. Латеральнее этой складки расположен желобок. Его верхний конец сливается с верхним сводом преддверья полости рта, а нижний конец — с нижним сводом. Если мысленно разделить длину этого желобка на три части, то на уровне между верхней и средней третями ее длины, сразу кнаружи (кпереди) от желоба находится место вкола иглы. Одновременно с выключением нижнелуночкового нерва выключается язычный нерв. Для анестезии слизистой оболочки десны от второго премоляра до второго моляра с вестибулярной стороны производят дополнительную инфильтрационную анестезию ветвей щечного нерва в области переходной складки на уровне удаляемого зуба.
М. М. Вейсбрем предложил для одновременного выключения нижнелуночкового, язычного и щечного нервов производить их анестезию в области костного выступа, расположенного впереди и выше язычка нижней челюсти и образованного слиянием плоских гребешков, идущих книзу от суставного и венечного отростков. Он назвал этот выступ нижнечелюстным возвышением (torus mandibulae) В рыхлой клетчатке на уровне возвышения проходят три названных нерва, в связи с чем анестезия их называется торусальной. Ее производят следующим образом. Шприц емкостью 5 мл с иглой длиной 4 см располагают на уровне /второго или третьего нижнего моляра на стороне, противоположной обезболиваемой. Вкол делают в области желобка, расположенного латеральнее крыловидно-челюстной складки на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров. Иглу продвигают до упора в кость, где и выпускают 2 мл 2% раствора новокаина; 1 мл анестетика выпускают при выдвигании иглы для анестезии язычного нерва.
Внеротовой способ мандибулярной анестезии используют при ограниченном открывании рта. При этом способе голову больного откидывают несколько кзади и поворачивают в противоположную сторону. Вкол производят в подчелюстной области, отступя 1,5—2 см кпереди от угла челюсти до кости. При соприкосновении с костью иглу продвигают кверху и вдоль внутренней поверхности ветви челюсти параллельно ее заднему краю. Достигнув глубины 4—4,5 см, вводят 5 мл 2% раствора новокаина.
Зона полного обезболивания при мандибулярной анестезии распространяется в области моляров и премоляров соответствующей стороны нижней челюсти и половины нижней губы. С язычной стороны обезболиваются кончик языка, слизистая
93
оболочка дна полости рта и десны. Клык и резцы удается обезболить в меньшей степени, поэтому для безболезненного удаления указанных зубов производят двустороннюю мандибуляр-ную анестезию.
Анестезия   зоны,   иннервируемой   подбородочным   нервом»
Подбородочный нерв (п. mentalis), являясь частью нижнелу-ночкового нерва, выходит на поверхность кости через подбородочное отверстие (foramen mentalis) и иннервирует десну в области премоляров, клыков и резцов, слизистую оболочку и кожу нижней губы и подбородка. Он анастомозирует с ветвями противоположной стороны, поэтому при оперативных вмешательствах в области указанных анатомических образований в ряде случаев проводят двустороннюю анестезию этого нерва.
Для выключения подбородочного нерва анестетик подводят к подбородочному отверстию, которое расположено на середине расстояния между нижним краем челюсти и альвеолярным отростком на уровне второго премоляра. Вкол делают в переходную складку между вторым премоляром и первым моляром и продвигают иглу на глубину 1—1,5 см до соприкосновения с костью. На этой глубине выпускают 2—3 мл 2% раствора новокаина, который затем диффундирует в зону подбородочного отверстия и частично в подбородочный канал. При удалении зубов необходимо дополнительно ввести раствор в дно полости рта для блокады веток язычного нерва.
Анестезия по Берше для устранения воспалительной контрактуры нижней челюсти. Для устранения воспалительного сведения нижней челюсти применяют анестезию по Берше, которая дает возможность анестезировать двигательные волокна третьей ветви тройничного нерва (жевательный, глубокие височные и крыловидные нервы) и тем самым открыть рот больного для внутриротовых оперативных вмешательств. Анестезию этих нервов производят следующим образом. Иглу вкалывают перпендикулярно коже под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка, уха и, продвигая ее через полулунную вырезку нижней челюсти на глубину 2—2,5 см, вводят 3—4 мл 2% раствора новокаина. Анестезия наступает через 10 мин.
М. Д. Дубов модифицировал способ Берше для получениям анестезии нижнелуночкового нерва. При продвижении иглы вглубь на 3—3,5 см и введении здесь анестетика последний проникает к внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы (m. pterygoideus lateralis) и выключает нижнелуноч-ковый и язычный нервы, которые располагаются почти рядом с этой мышцей.
Применение атаральгезии и нейролептанальгезии при местной анестезии
Некоторые недостатки местной анестезии, особенно невозможность снятия психического напряжения у больных при опе-
94
одонтогенные воспалительные процессы характеризуются распространением воспаления на ткани пародонта, в том числе на костную ткань.
Те воспалительные процессы, при которых возбудитель заболевания проникает в ткани челюстно-лицевой области через участки поврежденной слизистой оболочки полости рта, кожных покровов головы и шеи, называются? неодонтогр.нны-ми. Обычно им предшествуют стоматиты, фурункудьи^шабун-кулы, рожистое воспаление, тонзиллиты либо травма с повреждением целостности слизистой оболочки полости рта, кожных покровов.
Гораздо реже возбудитель заболевания проникает в ткани челюстно-лицевой области с током крови из отдаленно расположенных инфекционных очагов. Гематогенные воспалительные процессы чаще встречаются в детском возрасте.
Как свидетельствуют экспериментальные и клинические исследования С. М. Дерижанова, Г. А. Васильева, М. Деветакова и др., одним из условий развития инф.екдионно-воспалительного процесса при попадании микроорганизмов в ткани челюстно-лицевой области является сенсибилизация организма больного. Механизм сенсибилизации" связан с выработкой ацщтел под влиянием антигенов микрофлоры, проникшей в ткани челюстно-лицевой области, или микрофлоры инфекционных очагов другой локализации.
На фоне сенсибилизации организма даже непатогенная микрофлора может вызвать развитие бурного воспаления, протекающего по типу феномена Артюса — г,а, уяргт^. Что касается свойств микроорганизмов, то они, хотя и в меньшей мере, тоже обусловливают своеобразие течения инфекционного процесса. Например, непатогенные стафилококки чаще вызывают воспалительные процессы с преимущественным поражением околочелюстных мягких тканей, тогда как развитие "инфекционного про-цессаГ~оВусловленного патогенными стафилококками, нередко сопровождается общирньш поражением костной ткани, т. е. остеомиелитом челюстей (Биберман Ё. М.). Своеобразно протекают wHiffrpyimoi^^^ В^ОКОЛОЧеЛЮСТ-
ных мягких тканях, вызванные анаэробной ми~крофлорой. При этом па первый план выступают общие реакции организма, связанные с интоксикацией, а местные проявления характеризуются пррпбля^"ТШ^ H^vpAQg над яШТРНисгмм чкггу/тяпии
Особенностью^одонтс^ процессов явля-
ется то, что дефекщ. тве_рдых-~тканей зуба, являющиеся входными воротами инфекции, не в оз м е ща ются~ есхесхдшн ы м п у тем. Это обусловливает постоянное дополнительное инфицирование тканей челюстно-лицевой области и способствует формированию очагов хронической инфекции. Между таким бчагШПинфекции и организмом больного устанавливается своеобразное равновесие, которое может быть нарушено в результате изменения им-
103
мунологической реактивности организма больного либо повышения вирулентности инфекционного начала. При этом обостряется досп^ление, клинические проявления которого зависят от локализации и распространенности инфекционно-воспалительно-го'процесса в челюсти и околочелюстных тканях.
Как свидетельствуют клинические наблюдения, острым одон-тогенным воспалительным процессам нередко предшествуют общее охлаждение либо перегревание организма, чрезмерное ультрафиолетовое облучение, физическое и эмоциональное перенапряжение, острые инфекции. По-видимому, механизм влияния перечисленных факторов связан с формированием общей неспецифической реакции организма — реакции активации. Наблюдающееся при этом повышение функциональной активности иммунологических систем организма обусловливает активацию иммунологических процессов в инфекционном очаге, что и проявляется в виде обострения воспалительных явлений.
Другая причина обострения воспалительных явлений связана с нарушением оттока экссудата из очага хронической одонто-генной инфекции при случайной обтурации канала корня остатками пищи или пломбировании его с лечебной целью. Распро-стр а нен иеl инфекции. происходите клетчатке,
окружающей _срсуды, нервы, зяпрлняющрй j^^^jinpifHjj^njm-странства. Кость, фаеции, апоневрозы представляют определенную преграду на ее пути. Достигнув фасции, апоневроза, кости, инфекционный процесс распространяется по их поверхности или проникает через них вдоль сосудов и нерйбв, перфорирующих эти анатомические образования или расположенных в толще их, например вдоль сосудов, находящихся в питательных каналах и каналах системы остеонов челюсти.
Другой частый путь распространения инфекции — лимфоген-ный. Микроорганизмы и ~йх токсины, попав в лимфатические капилляры, cjtqkom лимфы достигают регионарных лимфатических узлов. В лимфатических узлах они могут задерживаться,, вызывая воспалительный процесс — лимфаденит.

Значительное многообразие методов местной анестезии, различающихся по их применению и характеру выключения болевой чувствительности, в определенной мере затрудняет их сис-
82
тематику. В настоящее время в стоматологии все методы местной анестезии принято делить на две группы — инъекционные и нейнъекционные. К группе инъекционных методов относятся: инфильтрационный, проводниковый и метод ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому. Группу неинъекционных составляют химический, физический и физико-химический методы.
Неинъекционные методы местной анестезии
Неинъекционными методами местной анестезии называются такие, которые обеспечивают поверхностное обезболивание тканей без инъекции (вливания) в них обезболивающих веществ.
Химический, или аппликационный, метод местной анестезии заключается в прикладывании, смазывании или втирании анестетика в ткани, подлежащие обезболиванию. Указанный метод в основном применяется для анестезии слизистых оболочек полости рта и носа. При этом используются вещества, достаточно легко проникающие в ткань слизистой оболочки (дикаин, кси-каин, анестезин и др.).
Перед применением аппликационного метода анестезии участок слизистой оболочки, подлежащий обезболиванию, обсушивают с помощью ватных тампонов и изолируют от слюны ватными валиками. Ватный тампон или валик, смоченный анестетиком (дикаин, ксикаин) или присыпанный порошком (анестезин), прикладывают на 2—3 мин к обезболиваемому участку.
Физический метод анестезии состоит в поверхностном замораживании обезболиваемых тканей с помощью жидких веществ с низкой температурой кипения. При нанесении этих веществ на участок, подлежащий обезболиванию, в результате их быстрого испарения происходит охлаждение и даже замораживание тканей, что ведет к блокированию поверхностных нервных окончаний и, следовательно, к поверхностной анестезии этого участка. Для замораживания используют хлорэтил, имеющий температуру кипения 12—13°С, направляя из капилляра ампулы его струю с расстояния 30—35 см на замораживаемый участок слизистой оболочки или кожи. В настоящее время этот метод представляет исторический интерес.
Физико-химический метод анестезии заключается во введении в ткани анестетика путем электрофореза. Анестетик применяют с помощью аппаратов для гальванизации (АГН, «Поток-1») с анода. При этом марлю, смоченную раствором анестетика (5—10% раствор новокаина с адреналином), накладывают на обезболиваемую поверхность, на нее помещают влажную гидрофильную прокладку толщиной 1 см, а затем — станиолевый электрод. Второй электрод (катод) располагают в межлопаточной области или на предплечье. Сила тока зависит от ощущения (15—20 мА). Длительность экспозиции 40—
6*
83
60 мин. Глубина обезболивания кожи и подлежащих тканей около 5 мм. Метод применяется при лечении невралгии трой-кичного нерва.
Инъекционные методы местной анестезии
Инъекционными методами называют такие методы местной анестезии, при которых раствор анестетика вводится в ткани с помощью полой иглы или высокого давления (безыгольный способ). При клиническом испытании безыгольного способа местной анестезии (введение в ткани раствора анестетика в виде тончайшей струи под высоким давлением) установлены безболезненность самой инъекции, быстрое наступление анестезии и минимальный расход раствора анестетика. Безыгольный способ местной анестезии вышел из стадии клинической проверки и применяется в стоматологических поликлиниках и стационарах.
Инфильтрационные методы местной анестезии
Инфильтрационными принято называть такие методы местной анестезии, при которых она наступает в результате непосредственного пропитывания раствором анестетика тканей и выключения при этом нервных образований обезболиваемой области.
Инфильтрационная анестезия по методу ползучего инфильтрата А. В. Вишневского в хирургической стоматологии применяется при операциях на мягких тканях лица, подчелюстной области и на других участках тела в тех случаях, когда для пластики необходимо сформировать стебельчатый лоскут. Этот метод существенно отличается от обычной инфильтрационной анестезии и основывается на следующих положениях: 1) применении раствора новокаина в малых концентрациях (0,25%) с использованием в качестве растворителя гипотонического раствора Рингера: Natrii chlorati 5,0; Kalii chlorati 0,075; Calcii chlorati 0,125; Aq. destill. 1000,0 (при кипячении в него добавляют 2,5 г новокаина), что, по мнению А. В. Вишневского, позволяет получать максимальный анестезирующий эффект без токсических проявлений новокаина; 2) послойной инфильтрации тканей с продвижением раствора по естественным «футлярам»; 3) введении раствора новокаина под давлением, что способствует его передвижению по «футлярам» и межфасциальным щелям. При этом новокаиновый инфильтрат как бы «ползет», омывая нервные образования, в результате чего обеспечивается эффективное обезболивание.
Классическая методика этого вида анестезии состоит в следующем. Раствор новокаина вводят в толщу кожи по линии предполагаемого разреза с образованием так называемой лимонной корочки при помощи 2-граммового шприца с тонкой и короткой иглой, делая каждый последующий укол в уже обезболенную зону. Затем из обезболенной зоны посредством длин-
84
ной иглы, насаженной на 10- или 20-граммовый шприц, отдельными уколами послойно обезболивают подкожную клетчатку и. мышцы. При этом зона обезболивания должна быть больше области оперативного вмешательства.
Инфильтрационную анестезию используют для блокады верхнего зубного нервного сплетения при удалении зубов верхней челюсти в некоторых операциях на альвеолярных отростках, а также при разрезах слизистой оболочки полости рта. Применяют 2% раствор новокаина.
Инфильтрационная анестезия при удалении зубов верхней челюсти осуществляется инъекцией раствора анестетика вблизи переходной складки слизистой оболочки преддверия полости рта. При этом раствор анестетика через надкостницу и многочисленные отверстия тонкой наружной компактной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти проникает в толщу костномозгового слоя и блокирует соответствующий участок зубного нервного сплетения.
Техника инъекции. Иглу длиной 3—4 см вкалывают н подвижный участок слизистой оболочки вблизи переходной складки на уровне верхушек корней удаляемых зубов. Выпустив несколько капель раствора анестетика, иглу продвигают кверху на глубину 0,5—0,7 см, где и выпускают 2 мл раствора.
Если необходимо удалить несколько рядом стоящих зубов., то направление иглы должно быть параллельно альвеолярному отростку. Укол делают в области верхушки корня первого удаляемого зуба и, выпустив часть раствора анестетика, продвигают иглу к верхушкам соседних зубов, предварительно предпослав ее продвижению струю анестетика. Для одновременного обезболивания двух—трех рядом стоящих зубов обычно доста* точно 3—4 мл раствора анестетика.
Для обезболивания с небной стороны иглу вкалывают в слизистую оболочку неба до кости на расстоянии 1 см от деснево-го края параллельно оси удаляемого зуба и вводят 0,5 мл раствора анестетика. Обезболивание наступает через 5—6 мин.
Инфильтрационная анестезия при разрезах слизистой оболочки полости рта имеет некоторые особенности. Ее начинают с образования подэпителиального желвака. Тонкую иглу под острым углом вкалывают под эпителий слизистой оболочки полости рта и под определенным давлением вводят небольшое количество раствора анестетика. Затем иглу продвигают в под-слизистый слой и при необходимости в более глубокие ткани,, предпосылая движению иглы струю новокаина.
Проводниковые методы местной анестезии
Проводниковыми называют такие методы местной анестезии,, при которых анестетик подходит к нервному стволу и, осуществляя его блокаду, вызывает обезболивание определенной области, иннервируемой этим нервом.
85
Проводниковые методы обеспечивают более полное и продолжительное обезболивание, охватывающее большую площадь с затратой меньшего количества анестетика, чем при ин-фильтрационных методах. При этом обезболивание может быть достигнуто введением анестетика к месту выхода ветви тройничного нерва на наружное основание черепа, т. е. к овальному отверстию или крылонебной ямке, а также к местам выхода ее периферических ветвей, т. е. к подглазничному, большому небному, подбородочному и другим отверстиям. В первом случае говорят о проводниковой базальной (у основания черепа) анестезии, во втором — о проводниковой периферической анестезии. Различают эндоневральную анестезию (при введении анестетика непосредственно в нервный ствол) и периневральную {при введении его вблизи ствола с расчетом на диффузию). В настоящее время применяется главным образом последняя. Если инъекцию для блокады той или иной ветви тройничного нерва производят в полости рта, анестезию называют внутриро-товой (интраоральной), если же ее осуществляют со стороны мягких тканей лица, то внеротовой (экстраоральной).
Проводниковая анестезия у наружного основания черепа. К проводниковой анестезии у наружного основания черепа относятся: анестезия ствола второй ветви тройничного нерва (п. maxillaris) в крылонебной ямке, куда он проникает через круглое отверстие, и анестезия ствола третьей ветви тройничного нерва (п. mandibularis) у овального отверстия.
Проводниковая анестезия второй ветви тройничного нерва. Применяют при частичной резекции верхней челюсти с внутри-ротовым доступом, при операциях на верхнечелюстной пазухе и других подобных вмешательствах на верхней челюсти.
Проводниковая анестезия третьей ветви тройничного нерва. Производят при остеосинтезе переломов нижней челюсти, удалении больших околозубных кист, резекции альвеолярного отростка и аналогичных операциях на нижней челюсти. При некоторых операциях на 'мягких тканях лица иногда возникает необходимость в одновременном обезболивании обеих ветвей тройничного нерва. Это может быть достигнуто применением способа ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому.
Способ ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому в видоизменении М. Д. Дубова для одновременной анестезии второй и третьей ветвей тройничного нерва. Обезболивающий раствор вводят в подвисочную ямку, откуда он распространяется в крылонебную ямку, где проходит вторая ветвь тройничного нерва и располагается крылонебный узел. Одновременно раствор проникает к овальному отверстию и воздействует на третью ветвь тройничного нерва.
Техника инъекции. После обработки кожи лица больного ощупывают указательным пальцем левой руки нижний край скуловой дуги по направлению от височно-нижнечелюст-
86
ного сустава кпереди, находят угол, образованный задним краем скуловой кости и отходящим от него височным отростком. Здесь вводят надетую на шприц иглу длиной около 6 см. Постепенно выпуская раствор новокаина, ее продвигают кпереди, кверху и вглубь до упора в поверхность кости (рис.9). В этом месте вводят 25—30 мл 0,5% раствора новокаина или 15—20 мл 1%, или же 10—12 мл 2% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 6—8 мин и захватывает верхнюю и нижнюю челюсти.
Подскуловой способ раздельной анестезии второй и третьей ветвей тройничного нерва (подскулокрыловидный по Вайсбла-ту). Для раздельной анестезии второй или третьей ветвей тройничного нерва наиболее целесообразно использовать подскуловой способ. Целесообразность его применения обусловливается сравнительной легкостью и безопасностью его выполнения.
При этом способе иглу вводят непосредственно под нижним краем скуловой дуги и продвигают через вырезку ветви нижней челюсти по направлению к основанию наружной пластинки крыловидного отростка. Впереди от крыловидного отростка расположена крылонебная ямка, в которой проходит ствол верхнечелюстного нерва, а кзади от крыловидного отростка находится овальное отверстие, через которое выходит из полости черепа нижнечелюстной нерв. Для того чтобы блокировать вторую ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв), иглу, через которую вводят анестезирующий раствор, нужно провести кпереди от крыловидного отростка к входу в крыло-небную ямку, а для анестезии третьей ветви (нижнечелюстной нерв) — позади крыловидного отростка к овальному отверстию.
Ориентиром для правильного направления иглы при этом способе является наружная пластинка крыловидного отростка. Ее проекция на кожу находится на середине расстояния от
Рис. 9. Направление иглы при одновременной анестезии второй и третьей ветвей тройничного нерва по способу ползучего инфильтрата (по А. В. Вишневскому в видоизменении М. Д. Дубова).
87
основания козелка ушной раковины до нижненаружного угла глазницы (Вайсблат).
Техника инъекции. После обработки кожи лица больного спиртом стерильной линейкой с нанесенными на ней сантиметровыми и миллиметровыми делениями под скуловой дугой измеряют расстояние от основания козелка ушной раковины до наружного края глазницы у нижненаружного ее угла и отмечают середину этого расстояния на коже (рис. 10). На иглу длиной 6 см нанизывают стерильный резиновый кружок диаметром около 5 мм и иглу надевают на 10-граммовый шприц. В отмеченной точке производят вкол иглы и, предпосылая раствор новокаина, продвигают ее перпендикулярно поверхности кожи до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отметив глубину погружения иглы резиновым кружочком (сдвинув кружок до кожи), ее выводят примерно на половину отмеченного расстояния. Для анестезии второй ветви тройничного нерва (верхнечелюстной нерв) иглу направляют кпереди под углом 20—25°, не изменяя ее положения в горизонтальной плоскости. Продвинув на глубину, которая была отмечена резиновым кружком, достигают входа в крылонебную ямку (рис. 11), где выпускают 8—10 мл 2% раствора новокаина. Зона обезболивания распространяется на соответствующую половину верхней челюсти.
Подо'бным же образом поступают при анестезии третьей ветви тройничного нерва (нижнечелюстной нерв), только иглу под таким же углом на отмеченную глубину продвигают кзади (см. рис. 11,в). Для выключения болевой чувствительности здесь достаточно ввести 5—6 мл 2% раствора новокаина. Зона обезболивания охватывает соответствующую половину нижней челюсти и половину языка.
Анестезия зоны, иннервируемой третьей ветвью тройничного нерва, по Уварову. Для анестезии зоны, иннервируемой нижнечелюстным нервом, В. М. Уваров предложил производить вкол иглы под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Продвинув иглу в глубь мягких тканей так, чтобы она щрошла через вырезку ветви нижней челюсти непосредственно перед мыщелковым отростком, и погрузив ее на глубину 4—4,5 см, достигают овального отверстия, где вводят 5—6 мл 2% раствора новокаина.
Проводниковая анестезия зон, иннервируемых периферическими отделами второй и третьей ветвей тройничного нерва. Проводниковая анестезия этих зон осуществляется подведением анестетика к отверстиям, через которые эти ветви входят в челюсти или выходят из них.
На верхней челюсти имеются: заднелуночковые отверстия на бугре, подглазничные отверстия на лицевой поверхности челюсти, большое небное отверстие в заднем отделе небного свода и резцовое отверстие по средней линии в переднем отделе
88
Рис. 10. Место вкола иглы по середине трагоорбитальной линии (по Вайс-блату) для раздельной анестезии у круглого и овального отверстий.
Рис. 11. Схема под скуловой (подску-локрыловидной по Вайсблату) раздельной анестезии у круглого и овального отверстий. Положение иглы.
а — при определении глубины; б — при анестезии у круглого отверстия; в — при анестезии у овального отверстия.
неба. На нижней челюсти их два: нижнечелюстное отверстие на внутренней поверхности ветви и подбородочное на наружной поверхности тела. Именно в местах расположения этих отверстий периферические ветви верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов доступны для непосредственного воздействия на них анестетика.
Проводниковая анестезия зоны, иннервируемой ветвью верхнечелюстного нерва. Как уже отмечено, анестезию зоны, иннервируемой ветвью верхнечелюстного нерва, (производят в области бугра верхней челюсти (бугровая, или туберальная, анестезия), у нижнеглазничного отверстия (инфраорбитальная), у большого небного (палатинальная) и у резцового отверстия (резцовая).
При бугровой (туберальной) анестезии выключаются верхнезадние альвеолярные нервы (rami alveolaris superioris posterioris) у места их вхождения в бугор верхней челюсти. Анестезию производят при оперативных вмешательствах на задней поверхности верхней челюсти и альвеолярном отростке в области моляров (удаление доброкачественных опухолей, околозубных кист и первого, второго и третьего моляров). При слегка открытом рте иглу вкалывают в переходную складку над вторым моляром и продвигают ее кверху, кзади и кнутри на глубину 2,5 см, ощупывая при этом кончиком иглы i6yrop верхней челюсти и предпосылая продвижению иглы струю новокаина (рис. 12). Это позволяет избежать повреждения сосудов венозного сплетения (plexus venosus pterygoideus), которое расположено вблизи заднебоковой поверхности бугра. На глубине 2,5 см вводят 2—4 мл 2% раствора новокаина. Зона обезболивания распространяется на верхние моляры и соответствующий участок слизистой оболочки десны со стороны преддверия полости рта.
При подглазничной (инфраорбитальной) анестезии выключаются передние и средние верхние альвеолярные нервы (rami alveolares superiores anteriores et media), которые отходят от нижнеглазничного нерва (п. infraorbitalis). Анестезия может быть осуществлена двумя путями — внутриротовым и внеротовым.
При внутри ротовом способе иглу вкалывают в переходную складку над боковым верхним резцом соответствующей стороны, а затем продвигают вверх и латерально к прощупываемому подглазничному отверстию. Это отверстие находится на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Шприц располагают косо на уровне верхнего центрального резца противоположной стороны. По мере продвижения иглы, на глубине 1,5—2 см в месте топографии подглазничного отверстия вводят 1,5—2 мл 2% раствора новокаина (рис. 13).
При внеротовом способе иглу вкалывают над подглазничным отверстием для кости и кончиком иглы отыскивают
$0
Рис. 12. Бугровая анестезия. Рис.   13.   Подглазничная   анестезия
внутриротовым путем.
это отверстие, затем вводят в него иглу и продвигают ее по подглазничному каналу на глубину 0,8—1 см, куда и выпускают 1,5—2 мл анестетика. Зона обезболивания с губощечной стороны захватывает резцы, клык и первый премоляр, а также соответствующий участок слизистой оболочки десны верхней челюсти (слизистая оболочка с небной стороны не обезболивается). Кроме того, анестезируются соответствующая сторона верхней губы, крыло носа и передняя часть щеки.
Небную (палатинальную) анестезию применяют для обезболивания слизистой оболочки неба и десны у большого небного отверстия. Анестезируют больной небный нерв (п. palati-nus major) вблизи от места его выхода из большого небного отверстия (foramen palatinus majus). При широко открытом рте укол делают на небе до кости, отступя 1,5 см от десневого края на уровне второго моляра. Вводят 0,5 мл 2% раствора новокаина (рис. 14). Зона обезболивания при односторонней анестезии ограничивается спереди линией, соединяющей клыки, медиально — средней линией и сзади — границей между твердым и мягким небом.
При резцовой анестезии выключается носонебный нерв, (п. nasopalatinus). Иглу вкалывают в резцовый сосочек, расположенный в месте пересечения средней линии и линии, соединяющей оба клыка, а затем ее конец вводят в резцовое отверстие и продвигают по резцовому каналу на глубину 0,8—

Местными анестетиками называют такие вещества, которые при местном применении подавляют возбудимость концевых аппаратов афферентных нервов и блокируют передачу нервных импульсов по нервным волокнам. К числу их относятся новокаин, тримекаин, ксикаин, дикаин и др.
Новокаин. Чаще всего используется в качестве анестетика при инфильтрационной и проводниковой анестезии, так как обладает большой широтой терапевтического действия и незначительной токсичностью.
С целью инфильтрационной анестезии наиболее часто вводят 0,25% и 0,5% растворы. Высшими разовыми дозами новокаина (для взрослых), по данным М. Д. Машковского, являются: при использовании 0,25% раствора в начале  операции — до
6—1634
81
500 мл (1,25 г сухого вещества), в дальнейшем, на протяжении каждого часа операции — около 1000 мл (2,5 г сухого вещества), при использовании 0,5% раствора в начале операции — да 150 мл (0,75 г сухого вещества), а впоследствии — 400 мл (2 г сухого вещества).
Для проводниковой анестезии применяют 2% раствор. Высшая разовая доза его — до 50 мл (1 г сухого вещества). Для того чтобы уменьшить всасывание и удлинить анестетическое действие новокаина, к нему прибавляют раствор адреналина (0,1%) по 1 капле на 10 мл раствора новокаина. Следует учитывать, что у некоторых больных наблюдается повышенная чувствительность к новокаину. Если больному предполагается вводить новокаин впервые (о чем узнают при сборе анамнеза), то ставят внутрикожную пробу.
Тримекаин (мезокаин). Обладает более выраженным и продолжительным анестетическим действием, чем новокаин. Вызывает анестезию и при аппликационном применении. Сравнительно мало токсичен и не оказывает раздражающего действия на ткани. При инфильтрационной анестезии 0,25% раствор можно вводить в количестве до 800 мл, 0,5% раствор — до 400 мл и 1% раствор — до 100 мл, при проводниковой 1% раствор — до 100 мл, 2% раствор — до 20 мл. Для усиления и продления анестетического эффекта к раствору тримекаина можно добавлять раствор адреналина (по 1 капле 0,1% раствора на 10 ил раствора тримекаина).
Ксикаин (лидокаин). Относится к сильным местным анестетикам, обладающим способностью вызывать все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную и проводниковую. При малых концентрациях (до 0,5%) его токсичность сравнительно невелика (примерно такая же, как новокаина), но с повышением концентрации увеличивается на 40—50%.
При инфильтрационной анестезии общее количество 0,25% раствора не должно превышать 1000 мл, а 0,5% раствора — 500 мл. При проводниковой анестезии применяют 1% (не более 50 мл) и 2% (не более 25 мл) растворы. Для терминальной анестезии используют 2% и 5% растворы (последний не более 20 мл).
Адреналин добавляют по 1 капле 0,1% раствора на 10 мл раствора ксикаина, но не более 5 капель на весь раствор.
Дикаин по анестетической активности значительно сильнее новокаина, но в 10 раз токсичнее его. Применяют для анестезии слизистых оболочек путем смазывания их 1%, реже 3% раствором. У детей до 10 лет не применяют.

Под термином «местная анестезия» понимают такие методы воздействия на ткани определенной области тела человека, которые не выключая его сознания, вызывают потерю болевой чувствительности (обезболивание) тканей этой области.
80
Настоящая история местной анестезии началась в 1879 г.— со времени открытия русским ученым-фармакологом К. А. Анре-иом обезболивающих свойств кокаина. После этого как отечественными, так и зарубежными специалистами были изучены, а затем и применены для обезболивания в клинике растворы кокаина (Канауров И. Н., Дукашевич А. И., Коллер, Корнинг и др.). Местная кокаиновая анестезия вскоре стала применяться для обезболивания в челюстно-лицевой области. Так, в 1885 г. Голстатд впервые использовал кокаин для анестезии нижнелу-ночкового нерва. Но наряду с хорошим обезболиванием проявлялось выраженное токсическое действие кокаина на организм. Применение местной анестезии кокаином в 1880—1905 гг. изобилует как блестящими по эффективности обезболивания результатами, так и трагическими по исходу событиями.
Наиболее широкое распространение местная анестезия получила после того, как в 1905 г. Эйнгорном был получен значительно менее токсичный местный анестетик — новокаин, который стал широко использоваться для обезболивания в хирургической практике как в России, так и за рубежом.
После Великой Октябрьской социалистической революции в нашей стране проблемы местной анестезии широко разрабатывали А. В. Вишневский, Л. А. Андреев, Б. Э. Линберг и др. Особенно большой вклад в их изучение внес А. В. Вишневский, предложивший оригинальный метод ползучего инфильтрата. В стоматологии над совершенствованием местной анестезии очень много работали С Н. Вайсблат, М. И. Вейсбрем, М. Ф. Даценко, М. Д. Дубов, В. М. Уваров и др.
В недалеком прошлом в стоматологии этот метод анестезии был ведущим. В настоящее время местная анестезия имеет свой строго очерченный круг применения. Ее рациональное использование наряду с общей анестезией без противопоставления этих методов позволит обеспечить дальнейший прогресс хирургической стоматологии.

Непрерывно возрастающий объем оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области обусловливает особую актуальность проблемы реанимации в современной хирургической стоматологии.
Как известно, под реаниманией в буквальном смысле слова понимается оживление организма, находящегося в состоянии клинической смерти (лат. re — снова, anima — жизнь). Однако в настоящее время в это понятие вкладывается более широкое содержание. Наиболее существенным разделом реанимации в хирургии являются профилактика и лечение тяжелых осложнений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. В период наркоза и хирургического вмешательства реанимационные мероприятия направлены главным образом на поддержание адекватного газообмена и кровообращения, так как в этом периоде изменение указанных функций наиболее часто выступает на первый план. В раннем послеоперационном периоде к ним присоединяются коррекция водно-солевого, электролитного, белкового баланса, кислотно-щелочного равновесия,,
74
свертывающей и антисвертывающей способности крови, а также борьба с недостаточностью печени, почек, нарушением мозгового кровообращения.
Естественно, что принципы и методы реанимации, входящие в состав реаниматологии — науки о восстановлении утраченных и нормализации остро нарушенных функциях организма, требуют специального изучения во всех их аспектах, что и осуществляется при подготовке анестезиологов-реаниматологов. Однако основные методы реанимации, применяемые при особо критических ситуациях, необходимо знать врачу любой специальности. Такими критическими ситуациями являются острая остановка дыхания и сердечной деятельности.
Методы реанимации при острых нарушениях дыхания. Эффективность реанимационных мероприятий при острых нарушениях дыхания зависит от трех условий: 1) срочного определения причины острого нарушения дыхания; 2) незамедлительного применения наиболее действенных средств и методов для устранения причины острого нарушения дыхания; 3) своевременного восстановления дыхательной функции легочного аппарата.
Острые нарушения дыхания обусловливаются многими причинами, но, как правило, в основе их лежат нарушение проходимости верхних дыхательных путей и остановка дыхания. В первом случае реанимационные мероприятия направлены на восстановление проходимости верхних дыхательных путей, а во втором — на восстановление функции дыхания, независимо от причин, вызвавших их.
Нарушение проходимости верхних дыхательных путей наиболее часто вызывается обтурацией их запавшим корнем языка и значительно реже обтурацией сгустками крови, рвотными массами и другими инородными телами. Клиническая картина полной обтурации верхних дыхательных путей выражается в быстро нарастающем цианозе слизистых оболочек и кожных покровов лица, отсутствии потока воздуха возле рта и носа, судорожных попытках вдоха, во время которых отмечается западение грудной клетки, и, наконец, в прекращении дыхательных движений.
При обтурации верхних дыхательных путей запавшим корнем языка необходимо открыть больному рот и запрокинуть назад голову, подложив для этого одну руку под шею, а другую поместив на лоб. Если это не обеспечивает свободного доступа воздуха в легкие, следует выдвинуть вперед нижнюю челюсть.
При обтурации верхних дыхательных путей кровяными сгустками или рвотными массами последние необходимо удалить с помощью отсасывающего аппарата или марлевых салфеток.
Если после обеспечения проходимости верхних дыхательных путей дыхание не восстанавливается, следует незамедлительно лриступить к искусственной вентиляции легких, которую можно
75
Рис. 7. Искусственная вентиляция легких способом рот в рот. а — в момент вдоха; б — в момент выдоха.
осуществить как при помощи дыхательных аппаратов, так и неаппаратными методами.
При внезапной остановке дыхания у больного (при отсутствии специальной аппаратуры или недостатке времени для ее применения) срочная искусственная вентиляция легких осуществляется неаппаратным способом по принципу вдувания, так как все ручные способы (Говарда, Шефера, Сильвестра) малоэффективны. Искусственная вентиляция легких, в основу которой положен принцип вдувания, может быть проведена способами рот в рот и рот в нос. Реаниматор располагается сбоку от больного, резко запрокидывает ему голову кзади и, держа ее одной рукой в таком положении, другой выдвигает кпереди нижнюю челюсть и открывает рот больному. Потом, набрав в легкие воздух, прижимается своими губами к губам больного, щекой зажимает ему ноздри и делает быстрый и энергичный вдох в рот больному, а затем тотчас же отводит свою голову. В это время происходит пассивный выдох (рис 7,а).
Частота вдувания обычно составляет 25—30 в минуту, причем вдох больного должен быть не менее чем в 2 раза короче выдоха.
При искусственной вентиляции легких по способу рот в нос положение головы больного точно такое же, как и при дыхании рот в рот, только реаниматор, выдвинув кпереди нижнюю челюсть и держа рукой за подбородок, закрывает больному рот
76
в момент вдувания ему воздуха в носовые ходы, а при выдохе больного открывает рот (рис. 7, б).
Искусственная вентиляция легких облегчается при введении в полость рта S-образного воздуховода из плотной резины со специальным щитком. Воздуховод удерживает корень языка отодвинутым кпереди и не дает возможности больному закрыть рот, предупреждая тем самым обтурацию дыхательных путей корнем языка, плотно сжатыми губами и зубами.
Поддерживать свободную проходимость дыхательных путей можно также при помощи интубационной трубки, введенной в трахею.
Искусственная вентиляция легких при помощи дыхательных аппаратов
Для искусственной вентиляции легких чаще используют аппараты РПА и РДА (типа «Амбу»). Аппарат РПА представляет собой мех, соединенный с маской. Аппарат РДА (типа «Амбу») состоит из дыхательного мешка с прокладкой из пористой резины и маски, имеет всасывающий и нереверсивный клапаны. При помощи последнего в фазе вдоха осуществляются подача свежего воздуха в дыхательные пути и сброс его в атмосферу при выдохе.
При использовании этих аппаратов голову больного запрокидывают назад, на рот и нос накладывают маску и выдвигают нижнюю челюсть вперед. Одной рукой маску плотно прижимают к лицу при помощи большого пальца в области носа, а указательного— в области подбородка. Остальными пальцами этой руки, захватывая подбородок, поджимают нижнюю челюсть к верхней и тем самым удерживают ее в выдвинутом кпереди положении. Второй рукой надавливают на дыхательный мешок или мех, производят вдох; отпуская его, осуществляют выдох.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей при помощи трахеостомии
Среди других симптоматических способов дыхательной реанимации, призванных обеспечить проходимость дыхательных путей, значительное место принадлежит трахеостомии, которая, как правило, производится в стационаре лечебного учреждения.
Техника трахеостомии. Типичная методика этой операции описана во многих руководствах и достаточно хорошо известна. Однако при ее выполнении существенное значение имеет ряд деталей, соблюдение которых позволит избежать серьезных осложнений. Прежде всего следует отметить целесообразность нижней трахеостомии, так как при этом не существует опасности повреждения щитовидного и перстневидного хрящей, голосового аппарата и первого кольца трахеи, что может иметь место
77
при верхней трахеостомии. Кроме того, способ разреза трахеи должен быть избран такой, чтобы исключалась возможность асфиксии при случайном выпадении из нее канюли.
В настоящее время довольно широко применяется методика трахеостомии, которую предложил в 1960 г. Бъерк. Больной находится в положении на спине с валиком под лопатками и максимально запрокинутой головой. Горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2,5—3 см делают по срединной линии шеи на 1,5 см ниже перстневидного хряща. Тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной железы кверху или книзу в зависимости от анатомических особенностей. В первом случае для предупреждения давления трахеостомической трубки капсулу перешейка фиксируют к верхнему углу кожной раны. В передней стенке трахеи из второго или из второго и третьего кольца трахеи выкраивают лоскут, основанием обращенный книзу. Во избежание травматиза-ции перстневидного хряща трахеостомической трубкой первое кольцо трахеи сохраняют. Верхушку лоскута одним кетгутовым швом фиксируют к поверхностной фасции нижнего кожного лоскута. После образования стомы в нее вводят трахеостомиче-екую канюлю соответствующего диаметра со сменной внутренней трубкой.
Крикоконикотомия. При крайне опасных ситуациях, вызванных асфиксией, когда не остается времени для трахеостомии, а интубация невозможна, показана крикоконикотомия. Суть операции заключается в поперечном рассечении (одновременно с кожей) перстневидного хряща и щитоперстневидной связки. После рассечения указанных образований края раны разводят любым инструментом, пригодным для этой цели. В рану можно временно ввести неширокую канюлю и через нее дренировать трахею. Как только минует опасность асфиксии, необходимо сделать нормальную трахеостомию, ибо нахождение канюли в крикоконикотомической ране приводит к хондроперихондриту и стенозу.
Реанимация при остановке сердца. Остановка сердца является одним из наиболее опасных осложнений, при котором только немедленные и энергичные меры позволяют избежать трагического исхода. Она может возникнуть во время любых оперативных вмешательств, в том числе при операциях в челюстно-лицевой области. В литературе имеются сообщения о внезапной остановке сердца даже при экстракциях зубов.
Остановка сердца проявляется в виде асистолии (полное прекращение сокращений желудочков) либо фибрилляции желудочков (некоординированного сокращения отдельных мышечных групп миокарда желудочков). Клиническая картина остановки сердца хорошо известна. Отсутствие сердечных тонов, пульсации и давления в периферических артериях, полная атония скелетных мышц, максимальное паралитическое расшире-
78
ние зрачков, выраженная бледность или пепельно-серый цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, отсутствие кровотечения из операционной раны — вот основные признаки прекращения сердечной деятельности.
В такой трагической ситуации нельзя терять время на детальное обследование для подтверждения диагноза. Следует помнить, что прекращение кровообращения более чем на 4 мин приводит к необратимым изменениям в клетках головного мозга. Лечебные мероприятия, направленные на возобновление сердечной деятельности, следует начинать тотчас же после установления диагноза. Они заключаются в непрямом (наружном) массаже сердца с одновременным проведением искусственной вентиляции легких (аппаратным методом или методом изо рта в рот и изо рта в нос).
Непрямой массаж сердца. Больной должен лежать на спине на твердой поверхности. Один из реаниматоров обеспечивает дыхание, предварительно устранив препятствия, мешающие свободному прохождению воздуха в дыхательные пути. Второй, располагаясь с левой или правой стороны от больного, производит массаж сердца ритмичным нажатием (60—70 раз в минуту) на нижнюю треть грудины. Надавливание производят проксимальной частью кисти, которая максимально разогнута в лучезапястном суставе. Для усиления давления вторую кисть накладывают на тыльную поверхность первой. При этом грудина должна прогибаться по направлению к позвоночнику на 3— 5 см (рис. 8). При каждом надавливании происходит сжатие сердца между грудиной и позвоночником, в результате чего кровь из его полостей проталкивается в аорту и легочные артерии. Когда надавливание прекращается, грудина отходит в первоначальное положение, сердце расправляется, и его полости вновь заполняются венозной кровью. Чередовать массаж сердца и искусственную вентиляцию легких рекомендуется так, чтобы на один вдох приходилось 5—6 надавливаний на грудину. Одновременно с непрямым массажем необходимо ввести в вену 1 мл ампульного раствора адреналина. Внутрисердечного введения следует избегать, так как это вызывает повреждение коронарных сосудов и кровоизлияние в миокард.
Непрямой массаж сердца дает хорошие результаты при внезапных рефлекторных асистолиях. Об его эффективности судят по уровню артериального давления (не ниже 60—70 мм рт. ст.), наличию пульсаций артерий, сужению и реакции на свет зрачков и порозовению кожных покровов и видимых слизистых оболочек.
Если остановка произошла по типу фибрилляции желудочков, необходимо произвести дефибрилляцию.
Методика дефибрилляции. Электроды обертывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия. Один электрод помещают под правую лопатку больного, а дру-
79
Рис. 8. Непрямой массаж сердца.
гой при помощи изолирующей рукоятки прижимают к области верхушки сердца. Дефибрилляцию производят разрядом конденсатора при напряжении 3500—4500 В, продолжительностью около 10 мс. После дефибрилляции массаж сердца следует продолжать до устойчивого восстановления сердечной деятельности.
У больных, перенесших остановку сердца, длительное время сохраняются гипоксия и ацидоз, поэтому в постреанимационном периоде необходимы хорошая оксигенация организма, периодическое введение в вену 5% раствора гидрокарбоната натрия, коррекция электролитного равновесия и другие мероприятия интенсивной терапии.

Проведение общей анестезии в поликлинических условиях имеет ряд весьма важных особенностей: она осуществляется при незащищенных дыхательных путях в положении больного сидя. По окончании операции под наркозом больной самостоятельно покидает поликлинику. Эти особенности выдвигают ряд требований к общей анестезии в поликлинике, которые могут быть сформулированы следующим образом: минимальный риск,, хорошая управляемость, достаточная релаксация жевательных мышц, отсутствие влияния на дыхание, сердечно-сосудистую систему, печень, почки и различные виды обмена, минимальная посленаркозная депрессия, удобство для работы хирурга.
К сожалению, ни один из существующих методов в той или иной степени не соответствует этим требованиям. Не отвечают им также полностью и применяемые анестетики. Основное значение здесь придается опыту врача-анестезиолога.
Как уже упоминалось, в поликлинике из ингаляционных методов наиболее часто применяют аппаратный масочный и назофарингеальный наркоз с использованием в качестве наркотиков закиси азота, смеси закиси азота с фторотаном, смеси Шейна— Ашмана, а для анальгезии трилена и метоксифлурана. При внутривенном наркозе наиболее часто применяют пропанидид (сомбревин) и кетамин.
Общую анестезию в поликлинике в большинстве случаев проводят без премедикации. Атропин вводят при использовании ваготропных анестетиков (циклопропан, фторотан) или для уменьшения секреции в дозе 0,5—0,7 мл 0,1% раствора за 20— 30 мин до наркоза внутримышечно и иногда внутривенно.
Масочный наркоз аппаратным способом проводят следующим образом. После проверки исправности наркозного аппарата, который расположен сзади и справа от стоматологического кресла, больного усаживают в кресло, голову укладывают на подголовник в положении, удобном для операции. Руки больной держит на подлокотниках. Резиновую маску соответствующих размеров через патрубок-тройник соединяют шлангами с наркозным аппаратом. При этом на наркозном аппарате регулятор подачи наркотика должен быть в нулевом положении, а абсор-
7%
бер полностью открыт (за исключением случаев наркотизации триленом). Маску с помощью лямки фиксируют в носоротовой области. Перед наркозом больному в течение 1—2 мин дают дышать чистым кислородом, а затем включают подачу общего -анестетика, начиная с минимальной дозы. Постепенно увеличивая дозу, достигают наркотического сна. Носоротовую маску заменяют носовой и устанавливают дозиметры в положение, обеспечивающее поступление анестетика в дозе, необходимой для поддержания наркоза, а кислорода — для полноценного насыщения им тканей организма.
Назофарингеальный наркоз проводят после предварительного закапывания в носовые ходы 3% раствора эфедрина или раствора дикаина такой же концентрации. Наркоз начинают при помощи носоротовой маски по описанной выше методике. По достижении 1-го уровня хирургической стадии (расслабление жевательных мышц, отсутствие конъюнктиваль-ного рефлекса и сохранение зрачкового) в нижний носовой ход вводят несколько изогнутую по окружности, необходимого диаметра и длины назофарингеальную трубку, смазанную 3% ане-стезиновой мазью. Трубку продвигают в гортань так, чтобы ее конец находился под надгортанником. При помощи изогнутого коннектора наружный конец трубки соединяют с адаптером, на котором расположен выдыхательный клапан, а адаптер — со шлангами наркозного аппарата. Затем адаптер при помощи лямки фиксируют на лбу больного. Полость рта в области корня языка и небных дужек тампонируют стерильным бинтом, омоченным раствором фурацилина и отжатым, а между зубами вставляют распорку. Наркоз проводят по полуоткрытому контуру.
Наркоз закисью азота обычно проводят без премеди-кации с помощью маски при операциях продолжительностью не •более 10 мин. Вначале в течение 3—4 мин подают закись азота и кислород в равной пропорции (50:50%) по 4 л/мин. Если наркоз проводят в стадии анальгезии, подачу закиси азота увеличивают до б л/мин (70%), а кислорода уменьшают до 2 л/мин (30%) (соотношение закиси азота и кислорода 3 1). При этом контакт с больным сохраняется, но сознание его несколько спутано.
В это время может наблюдаться возбуждение, но оно бывает сравнительно редко. Спустя 4—5 мин наступает наркоз, соответствующий приблизительно 1-му уровню хирургической стадии. В это время переходят на ингаляцию смесью через носовую маску, открывают рот и приступают к операции. После прекращения наркотизации, чтобы избежать так называемой диффузной гипоксии, необходимо в течение 2—3 мин подавать больному чистый кислород.
После перехода на носовую маску, когда открыт рот, больной может довольно быстро проснуться, поэтому под наркозом
71
закисью азота обычно выполняют непродолжительные операции — несложные экстракции зубов и вскрытие поверхностных абсцессов.
Наркоз смесью фторотана и закиси азота можно проводить любыми аппаратами, имеющими испаритель фторотана. Ингаляцию газонаркотической смеси осуществляют при помощи маски. В течение первых 2 мин больной дышит чистым кислородом по полуоткрытому контуру. Затем подключают закись азота (6 л/мин) и уменьшают подачу кислорода до 2 л/мин (соотношение 3 1). Одновременно рукоятку испарителя фторотана устанавливают так, чтобы в смеси для крепких мужчин было 1,5—2 вес. % фторотана, а для пожилых больных и женщин—1 —1,5 вес. %. Обычно через 17г—2 мин больной засыпает. Маску заменяют назофарингиальной трубкой и в дальнейшем поддерживают наркоз газонаркотической смесью следующего состава: закись азота (6 л/мин), кислород (3 л/мин), фторотан (0,5—1 вес. %). За 1 мин до окончания операции выключают фторотан и закись азота, и больной дышит кислородом до пробуждения, которое наступает через 1—2 мин. Наркоз смесью фторотана и закиси азота позволяет проводить сравнительно длительные (до 45—60 мин) стоматологические операции.
Наркоз смесью Шейна — Ашмана, состоящей из циклопропана (400 мл/мин), кислорода (2 л/мин) и закиси азота (1 л/мйн), можно проводить любым аппаратом, имеющим специальный дозиметр для циклопропана, по полузакрытому контуру с включением абсорбера, при помощи маски или назо-фарингеальной трубки. Наркоз наступает через 3—5 мин. Пробуждение наступает через 4—6 мин после прекращения наркотизации. После пробуждения у некоторых больных может быть рвота.
Анальгезию метоксифлюраном проводят с помощью аппаратов, имеющих испаритель для фторотана, или специального испарителя «Трингал». При применении наркозных аппаратов устанавливают поток кислорода 6—8 л/мин, концентрацию метоксифлурана в течение 1—2 мин доводят до 0,8 вес. %. В такой концентрации метоксифлуран вместе с кислородом подают больному через носовую маску во время всего периода анальгезии. При использовании специального испарителя (самоанальгезия) больной вдыхает газонаркотическую смесь непосредственно из испарителя. Анальгезия наступает через 6—8 мин, однако у некоторых больных в это время может сохраняться реакция на сильные раздражения. Усиление аналь-гетического эффекта отмечается через 15—20 мин. Словесный контакт сохраняется, но наблюдается общая заторможенность. При более длительной ингаляции этой концентрации метоксифлурана (25 мин) больной начинает засыпать, контакт с ним нарушается. Уменьшение концентрации   наркотика  до 0,3—
72
0,1 вес. % дает возможность восстановить контакт. Анальгезия метоксифлураном показана при болезненных манипуляциях в клинике терапевтической и ортопедической стоматологии.
Внутривенный наркоз пропанидидом (сомбре-вин) проводят в стоматологическом кресле в положении больного сидя или полулежа. В вену быстро (в течение 30—40 с) вводят 7—10 мл 5% раствора пропанидида. Через 10—20 с после начала введения возникает непродолжительная гипервентиляция. Это служит признаком наступления наркоза и моментом для начала оперативного вмешательства. За фазой гипервентиляции иногда наступает непродолжительное угнетение дыхания, не отражающееся на насыщении организма кислородом. Наркозный сон продолжается 3—5 мин, При необходимости продления наркоза препарат может быть введен повторно в количестве V»—3А первоначальной дозы. Пробуждение происходит быстро. Посленаркозная депрессия отсутствует. Больные могут быть отпущены домой через 15—20 мин.
Из весьма опасных, хотя довольно редких осложнений при наркозе пропанидидом следует указать выраженную аллергическую реакцию, которая протекает по типу гистаминного шока и может привести к смертельному исходы вследствие сердечнососудистого коллапса. Во избежание этого осложнения целесообразно перед наркозом пропанидидом вводить в качестве пре-медикационных средств антитистаминные препараты (внутримышечно 1 мл 2,5% раствора пипольфена, дипразина либо димедрола).
Внутривенный наркоз кетамином осуществляют в таком же положении больного. Предварительно для предме-дикации в вену вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Инъекцию препарата в дозе 2 мг/кг в 1% растворе делают через 2— 3 мин. Наркоз наступает через 1 адин и продолжается в среднем ¦8—10 мин. С целью увеличения времени наркотического действия и уменьшения галлюцинации некоторые анестезиологи предлагают проводить наркоз кетамином в сочетании с седуксеном и сомбревином: вначале в вену вводят седуксен (0,2— 0,24 мг/кг), а затем кетамин (2 мг/кг). Длительность наркоза увеличивается до 12—15 мин. При необходимости продолжения наркоза вводят поддерживающую дозу кетамина (0,5—1 мг/кг) -Или сомбревин (3—5 мг/кг). При такой методике сокращается период посленаркозной депрессии (хотя головокружение и диплопия сохраняются в течение 1 ч после пробуждения) и уменьшается галлюцинациогенный эффект кетамина. О галлюцинациях большинство больных не помнят или воспоминания бывают нечеткими.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что опасность наркоза в условиях поликлиники больше, чем в стационаре. Наиболее часто она вызывается нарушением проходимости верхних дыхательных путей в результате их   закупорки
73
кровяными сгустками или аспирации в них крови. Для устранения этой опасности необходимо с помощью отсасывающего аппарата быстро удалять кровь и ее сгустки из полости рта.
Посленаркозный период. Важнейшей особенностью после-наркозного периода в поликлинических условиях является определение времени, когда больной может самостоятельно уйти домой. При этом основываются на оценке общего состояния больного и его психофизиологических функций. Сразу же после наркоза больного укладывают на топчан в посленаркозной комнате. По восстановлении сознания расспрашивают его о самочувствии. При наличии вялости, слабости, тошноты больной должен лежать. После того как эти явления исчезнут, проверяют восстановление двигательной координации (отсутствие нистагма, устойчивость в позе Ромберга, отсутствие отклонений при ходьбе с открытыми и закрытыми глазами). Определяют также четкость и скорость мышления, внимания и ориентировки в окружающей обстановке. Для этого можно применить специальный тест Бурдона (вычеркивание заданной буквы в 10 строках обычного книжного текста) или тест Гаратца (написание 5—7 трехзначных чисел, причем каждое последующее должно начинаться с последней цифры предыдущего). Правильное или с незначительным количеством ошибок и достаточно быстрое выполнение этих тестов свидетельствует о полном восстановлении внимания и ориентировки.
При хорошем самочувствии, нормальной двигательной координации, полной ориентировке в окружающей обстановке пациент может быть отпущен домой.

Основным видом общей анестезии в стационаре является эндотрахеальный наркоз, так как он наиболее полно соответствует одному из главных принципов анестезиологии — обеспечению безопасности больного и условий для беспрепятственной и спокойной работы хирурга.
Несомненно, что успешное проведение наркоза зависит от ряда мероприятий, проводимых в предоперационном периоде. Эти мероприятия принято подразделять на предварительные и непосредственные. План предварительной и непосредственной подготовки, а также план проведения наркоза вырабатывают после изучения общего состояния больного, данных объективного исследования и характера предполагаемого оперативного вмешательства.
Предоперационная подготовка должна включать следующие мероприятия: а) применение лекарственных средств, обеспечивающих нормализацию функций организма больного (сердечно-сосудистой, дыхательной и др.); б) применение мероприятий, повышающих общий тонус организма, улучшающих обменные процессы и психоневрологический статус.
Непосредственная фармакологическая подготовка больного к наркозу и операции — премедикация — состоит в назначении ряда средств с целью: а) создания психического и эмоционального покоя перед вмешательством; б) обеспечения гладкого введения в наркоз и уменьшения необходимой дозы наркотика; в) уменьшения секреции слюнных и слизистых желез.
Исходя из этого, в состав премедикации, как правило, включают снотворные (0,1 г фенобарбитала), антигистаминные (0,05 г пипольфена или димедрола) средства, анальгетик (1 мл 2% раствора промедола, 0,6—0,8 мл 0,1% раствора атропина). Вечером накануне операции в 23 ч назначают снотворные и антигистаминные препараты, в день операции за 2 ч введение этих
?6
препаратов повторяют, а за 40 мин до наркоза внутримышечно вводят анальгетик и атропин. Такая премедикация оказывает умеренное тормозящее действие на активность нервных центров, не вызывает состояния интоксикации и обеспечивает некоторое потенцирование действия основного наркотика. Для введения в наркоз в настоящее время наиболее часто применяют внутривенные вливания растворов барбитуратов короткого действия (1—2% раствор тиопентала или гексенала). Реже используют фторотан, стероидные анастетики, эпонтал, нейролептанальге-зию.
После того как больной уснул, ему в ту же вену вводят 5— 8 мл 2% раствора деполяризующего миорелаксанта и осуществляют интубацию.
Проведение интубации трахеи для эндотрахеального наркоза при операциях в челюстно-лицевой области имеет специфические особенности. Если для эндотрахеального наркоза при общехирургических операциях интубация трахеи, как правило, производится через рот под контролем прямой ларингоскопии, то при наркозе для оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области, кроме этого, часто применяются и другие способы: через нос под контролем прямой ларингоскопии, через нос «вслепую», а также введение интубационной трубки через трахеостому.
Интубацию трахеи через рот под контролем прямой ларингоскопии производят только тем стоматологическим больным, которые хорошо открывают рот и достаточно запрокидывают голову кзади. Следует учитывать и то обстоятельство, что трубка, введенная через рот, не должна мешать хирургу во время операции.
Основными показаниями к интубации трахеи через нос под контролем прямой ларингоскопии являются оперативные вмешательства в полости рта и костнопластические операции на нижней челюсти. При подобных оперативных вмешательствах инту-бационная трубка, находившаяся во рту, мешала бы хирургу в работе.
При заболеваниях, ограничивающих или нарушающих подвижность нижней челюсти (злокачественные опухоли, распространяющиеся на жевательные мышцы, анкилозы, внесуставные контрактуры нижней челюсти) и суживающих ротовую щель (рубцы после ожогов, ранений и других причин), приходится интубировать через нос «вслепую».
Сложной задачей является введение трубки в трахею больным, у которых в результате анкилоза или контрактуры нижняя челюсть неподвижна, а носовые ходы сужены. Таким больным невозможно провести интубацию трахеи ни через рот, ни через нос. В этих случаях прибегают к наложению трахеостомы.
После интубации глотку тампонируют бинтом, смоченным раствором фурацилина и отжатым, что имеет важное значение,
6*
67
так как при недостаточной тампонаде возможно затекание крови из полости рта в трахею. Применение трубки с надувной манжеткой полностью не исключает возникновения подобного осложнения. Тампонада глотки даже при наличии трубки с надувной манжеткой должна быть произведена очень тщательно.
Эндотрахеальный наркоз можно проводить по трем контурам: закрытому, полузакрытому и полуоткрытому.
При операциях в челюстно-лицевой области наиболее целесообразно осуществлять эндотрахеальный наркоз по полуоткрытому контуру, который исключает передозировку общего анестетика, возможную при закрытом и полузакрытом контурах, так как некоторые из важнейших клинических симптомов глубины наркоза (зрачковые, конъюнктивальные, роговичные рефлексы) выпадают из поля зрения анестезиолога из-за того, что лицо больного4 бывает закрыто стерильным бельем. Кроме того, при полуоткрытом контуре предупреждается развитие гиперкапнии. Из наркотических веществ при этом контуре можно применять эфир, фторотан, метоксифлуран, закись азота и др., а также их смеси. Особенно целесообразно использовать смесь фторотана (0,5—1 вес. %) с закисью азота и кислородом (2 1 или 3 1), а также закиси азота в такой же пропорции с кислородом и ней-ролептанальгезией.
Наилучшие условия для поддержания наркоза обеспечивают специальные наркозные аппараты с точной дозировкой (АН-7 — для эфира, «Фторотек» — для фторотана и др.). Присоединение этих аппаратов к автоматическому объемному респиратору (РО) или использование объемного респиратора в наркозном варианте (РО-5) дает возможность проводить стабилизированный наркоз с автоматической искусственной вентиляцией легких в условиях мышечной релаксации, для достижения которой наиболее целесообразно использовать антидеполяри-зующие миорелаксанты, например тубарин.
Преимущество стабилизированного наркоза с автоматической искусственной вентиляцией легких заключается в том, что больному вводится строго определенная концентрация наркотика во вдыхаемой смеси и, следовательно, поддерживается заданная глубина наркоза. Автоматическая искусственная вентиляция легких с активным вдохом и выдохом в достаточной степени обеспечивает оксигенацию крови и надежно предупреждает возникновение гиперкапнии. С помощью аппаратов РО можно поддерживать заданные параметры дыхания: объем, частоту и давление в легких в обоих фазах дыхательного цикла. Кроме того, при стабилизированном наркозе с автоматической искусственной вентиляцией легких в значительной степени облегчаются работа анестезиолога и контроль за наркозом.
Контроль за наркозом осуществляют путем измерения артериального давления и подсчета пульса через каждые 10 мин. При необходимости подключают контрольную аппаратуру (кар-
68
диоскоп или электрокардиограф, электроэнцефалограф и др.), а также проводят необходимые лабораторные исследования (кислотно-щелочного равновесия, электролитов крови и др.) - На основании полученных данных производят коррекцию дыхательного режима и введение соответствующих медикаментозных средств, обеспечивающих нормализацию систем и функций организма во время наркоза и операции. Такой же контроль осуществляют и в послеоперационном периоде.
Экстубацию после окончания наркоза проводят при достаточно полном самостоятельном дыхании больного, после появления у него первых признаков сознания и восстановления гортанного и глоточного рефлексов. Прежде чем удалить трубку из трахеи, при помощи специального катетера тщательно отсасывают из полости рта и носоглотки слизь и раневое отделяемое. Перемещение больного из операционной в палату производят только после полного восстановления дыхания и нормализации кровообращения.
Ведение посленаркозного периода. В палате больного укладывают на кровать в положение на боку с повернутой в сторону головой. Проводят тщательное наблюдение за больным и систематическое отсасывание слизи и раневого отделяемого из полости рта и носоглотки.
Важнейшей задачей в посленаркозном периоде являются поддержание полноценного дыхания, нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы, почек, печени и коррекция нарушений всех видов обмена веществ: водного, минерального, белкового, углеводного.
Недостаточность дыхания наиболее часто возникает в результате остаточного действия миорелаксантов (мышечная слабость), скопления слизи и кровяных сгустков в гортани, наличия слизи в трахее. Угнетение акта дыхания иногда зависит от гипоксии мозга вследствие гипотонии, низкого насыщения крови кислородом и ряда других причин. Эти весьма опасные осложнения должны быть своевременно диагностированы и устранены (декураризация в операционной, ингаляция кислорода в палате, отсасывание слизи и крови из полости рта и носоглотки, вибрационный массаж грудной клетки, активное отхаркивание, внутривенное введение 5% раствора гидрокарбоната натрия и др.).
Для облегчения отхождения мокроты следует применять ингаляции растворов гидрокарбоната натрия, протеолитических ферментов, банки и горчичники.
Расстройства сердечн о-с осудистой деятельности могут быть связаны с кровопотерей или происходить за счет снижения сократительной способности миокарда, обусловленного изменениями метаболических процессов в организме, главным образом нарушением содержания ионов калия. Коррекцию этих расстройств осуществляют переливанием свежеци-
69
тратной одногруппной крови и введением сердечных средств. Для улучшения сократительной способности миокарда целесообразно внутривенное введение больным капельным способом в-первые 2—3 дня смеси следующего состава: 300 мл 5% раствора глюкозы, 5 ЕД инсулина, 0,5 мл 0,06% раствора коргликона^ 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10 мл раствора панангина,. 50 мл 2% раствора хлорида калия, 100 мг кокарбоксилазы.
При первой возможности больному назначают активный режим и соответствующую лечебную гимнастику.

Нейролептанальгезией называется метод общей анестезии, достигаемой внутривенным введением сильного анальгетика, обеспечивающего потерю болевой чувствительности (анальгезия), и нейролептика, вызывающего безразличие к окружающему (нейролепсия). Из нейролептиков чаще всего используют де-гидробензперидол, а из анальгетиков—фентанил (по силе аиаль-гетического действия он значительно мощнее, чем морфин, но резко угнетает дыхание, повышает ригидность мышц и обладает выраженным бронхоспастическим эффектом). Эти препараты можно вводить как раздельно, так и в смеси. Смесь, содержащая в 1 мл раствора 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дегидробенз-перидола, носит название таламонал.
Нейролептанальгезия, которая была внедрена в практику в 1959 г., стала довольно широко применяться для обезболивания при операциях в различных областях тела. Она использовалась и при операциях в челюстно-лицевой области.
Методик применения нейролептанальгезии описано много. Все они могут быть объединены в три группы: 1) использование нейролептанальгезии в «чистом виде», т. е. внутривенное введение нейролептического препарата и анальгетика без добавления местноанестезирующих средств или общих анестетиков;
63
2) применение ее в сочетании с местной анестезией; 3) проведение ее в сочетании с эндотрахеальным наркозом.
При нейролептанальгезии, вызываемой только нейролептическими и анальгетическими средствами, которые надо применять в больших дозах (гидробензперидол 0,5 мг/кг, фентанил 0,01 мг/кг), возникает резкое угнетение внешнего дыхания, обусловливающее необходимость интубации трахеи, проведение искусственной вентиляции легких. При сочетании нейролепта-нальгезии с местной новокаиновой анестезией, когда применяются минимальные дозы фентанила, не угнетающие дыхания, и большие дозы (до 1 мг/кг) дегидробензперидола, обезболивание достигается за счет новокаина, так как используемое количество анальгетика не обеспечивает нужную степень анальгезии. В этом случае в основном проявляется феномен нейролеп-сии. В комбинации с эндотрахеальным наркозом нейролепта-нальгезия, являясь одним из компонентов общей анестезии, используется наряду с введением наркотических веществ и мио-релаксантов. При этом некоторые авторы для введения в наркоз применяют внутривенное вливание больших доз таламонала (1 мг на каждые 5 кг массы тела). Однако указанный метод индукции имеет весьма существенный недостаток: возникает угнетение дыхания с резким повышением ригидности всех мышц, исключающим возможность искусственной вентиляции легких через маску. Для устранения этого во время введения в наркоз, когда затруднено проведение вспомогательного дыхания, рекомендуется использовать миорелаксанты.
Гораздо целесообразнее осуществлять индукцию при помощи внутривенных наркотиков, а таламонал (по 1 мл через каждые 25—30 мин) вводить во время поддержания наркоза закисью азота (в соотношении с кислородом 2:1 и 3:1) для усиления действия последней.
Показания к общей анестезии в стационаре и поликлинике
В стоматологических стационарах оперативному лечению подвергаются больные с разнообразными, иногда с довольно сложными патологическими процессами. Им производятся достаточно трудные, а зачастую и весьма тяжелые оперативные вмешательства, требующие для своего обеспечения целенаправленного поддержания таких основных функций организма, как дыхание и кровообращение. Несомненно, что подобные оперативные вмешательства могут быть выполнены только в условиях общей анестезии.
Таким образом, у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области общую анестезию следует считать показанной при всех наиболее травматичных и сложных оперативных вмешательствах. К их числу можно отнести: резекции челюстей, опе-
64
рации Крайля и Банаха, костнопластические операции на нижней челюсти, радикальную уранопластику, удаление злокачественных опухолей языка и дна полости рта, устранение обширных дефектов и деформаций мягких тканей лица, хирургическую обработку повреждений челюстно-лицевой области и другие операции.
Кроме того, общую анестезию следует применять при любых оперативных вмешательствах у детей и у взрослых больных с неуравновешенной нервной системой.
При определении показаний к общей анестезии в условиях стоматологической поликлиники следует иметь в виду, что многие оперативные вмешательства, болезненные манипуляции, производимые в стоматологической поликлинике, могут быть совершенно безболезненно проведены под местной анестезией. Следовательно, ни характер заболевания (стоматологического), ни тип оперативного вмешательства не может быть показанием к применению общей анестезии именно в поликлинических условиях, тем более что амбулаторные оперативные вмецгательства в большинстве случаев являются кратковременными и не вызывают каких-либо выраженных изменений сердечно-сосудистой системы, дыхания и других функций организма. Определяя показания к общей анестезии в амбулаторной стоматологической практике, нужно исходить из двух условий: нервно-психического состояния и наличия у пациентов аллергии к местным анестетикам. В соответствии с этим общая анестезия должна применяться при любых амбулаторных стоматологических вмешательствах у следующих групп больных; 1) у детей; 2) у лиц, не переносящих местных анестетиков; 3) у взрослых с неуравновешенной нервной системой или нервно-психическими расстройствами (эпилепсия, олигофрения, болезнь Дауна и др.).
Особенности проведения общей анестезии. Проведение общей анестезии у стоматологических больных является весьма сложной процедурой. Трудности определяются тем обстоятельством, что анестезиолог и хирург работают в одной и той же области, вблизи дыхательных путей, в результате чего создается реальная опасность обтурации последних. В этом и состоит основная особенность проведения общей анестезии в стоматологии. Несомненно, имеется и ряд других особенностей (о них будет сказано ниже), но именно эта обусловливает выбор метода общей анестезии, исключающего указанную опасность.
По сути дела имеются две возможности: 1) использовать метод наркоза, позволяющий при его проведении изолировать операционное поле в полости рта от верхних дыхательных путей больного, 2) предотвратить аспирацию крови и ее сгустков в трахею и бронхи путем быстрого их удаления из полости рта при помощи отсасывающего аппарата.
Эти возможности реализуются в первом случае при эндотра-хеальном наркозе, применяемом главным образом для обеспе-
5-1634
65
чения длительных и травматичных оперативных вмешательств в стационаре, во втором — при масочном и внутривенном методах, используемых главным образом в поликлинике для обеспечения непродолжительных вмешательств.
Естественно, что и в поликлинике иногда возникает необходимость в проведении эндотрахеального, а в условиях стационара— масочного, назофарингеального или внутривенного наркоза. Но все же в большинстве случаев вышеприведенное разделение наркозов в стационаре и поликлинике сохраняется. Поэтому при описании методики проведения общей анестезии в условиях стационара следует изложить эндотрахеальный метод наркоза, а в поликлинике — масочный, назофарингеальный и внутривенный.

Наличие определенных недостатков в фармакодинамике любого из употребляемых в настоящее время анестетических средств обусловило использование их в смесях: жидкой (смесь тиопентала и оксибутирата натрия), парообразной (азеотроп-ная смесь: 2 части фторотана и 1 часть эфира), парообразной и газовой (фторотан и закись азота с кислородом) или газовой (смесь Шейна—Ашмана: закись азота 1 л/мин, кислород 2 л/мин, циклопропан 400 мл/мин), чтобы недостатки одного из них нивелировались другими. Такой наркоз, который достигается при введении в организм смеси нескольких анестетиков, называется смешанным.
С подобной же целью — улучшения течения наркоза — широко применяют и последовательное введение различных общих анестетиков. Например, для индукции (введения в наркоз) используют растворы барбитуратов ультракороткого действия. При этом вводят минимальную дозу анестетика, чтобы не вызвать нежелательные эффекты (угнетение дыхания, снижение артериального давления и др.), свойственные указанным анестетикам, и больной без всяких неприятных ощущений, без возбуждения засыпает в течение 1—2 мин.
Поддержание же наркоза осуществляют либо эфиром, либо смесью фторотана с закисью азота и кислородом, либо другими общими анестетиками.
При поддержании наркоза эфиром он не оказывает неблагоприятных воздействий на организм, так как подается в меньших концентрациях, чем если бы он вводился во время индукции, когда эфир вызывает чувство удушья, а в периоде возбуждения может привести к тяжелым осложнениям вплоть до остановки сердца.
В случае же использования для поддержания наркоза смеси
62
фторотана и закиси азота с кислородом «сильный» анестетик фторотан, примененный в минимальных дозах, не вызывает присущих ему отрицательных действий (аритмия, падение артериального давления, угнетение дыхания), а в определенной степени усиливает наркотическое действие «слабой» закиси азота, лишенной токсических свойств. На этом примере показано, как осуществляется современный наркоз последовательным применением различных общих анестетиков или смесей различных общих анестетиков.
Такой наркоз, который достигается одним общим анестетиком, а поддерживается другим или смесью нескольких анестетиков, называется комбинированным.
Однако для управления жизненно важными функциями организма во время наркоза необходимы другие специальные компоненты общей анестезии — средства со строго специфическим типом действия. Введение этих средств в организм во время комбинированного наркоза делает его многокомпонентным.
Одним из наиболее важных компонентов общей анестезии являются мышечные релаксанты, позволяющие в процессе анестезии осуществлять релаксацию скелетных мышц и регулировать такую жизненно важную функцию организма, как дыхание. Кроме того, применение мышечных релаксантов в значительной степени облегчает интубацию трахеи при проведении эндотрахеального наркоза.

Под наркозом (греч. narcosis — усыпление) понимают такие способы общей анестезии, при которых чувство боли подавляется наркотическими веществами, вызывающими утрату сознания и угнетение центральных отделов нервной системы, связанных с восприятием и формированием болевых ощущений.
Наиболее часто наркоз получают путем ингаляции летучих и газовых наркотических средств (общих анестетиков), но наркоз может быть достигнут и другими, неингаляционными способами введения общих анестетиков. В связи с этим различают ингаляционный и неингаляционный наркозы.
Ингаляционный наркоз
Ингаляционным принято называть такой наркоз, при котором ингаляционные анестетики в газо- или парообразном состоянии вводятся в дыхательную систему и поступают в кровь тем же естественным путем, что и газы, необходимые для дыха-» ния. При этом на все время наркоза в дыхательных путях больного создается специальная атмосфера, содержащая кислород в необходимой для нормального газообмена концентрации и общие анестетики в тех пропорциях, которые требуются для достижения состояния наркоза. Это определение, данное Е. Н. Мешалкиньш и В. П. Смольниковым, достаточно полно отражает суть ингаляционного метода наркоза.
При ингаляционном методе общий анестетик или смесь нескольких общих анестетиков вместе с кислородом или воздухом из наркозного аппарата или простой маски по дыхательным путям проникают в легочные альвеолы. Поступление газонаркотической смеси в легочные альвеолы обеспечивается либо дыхательными движениями грудной клетки, либо методами искус-
54
ственной вентиляции легких. Из легочных альвеол газонаркоти-ческая смесь диффундирует через альвеолярно-капиллярную мембрану в кровь, а затем и в ткани.
В основе указанного процесса диффузии лежит разность парциальных напряжений газов в этих средах, благодаря чему молекулы газонаркотической смеси движутся из среды с высоким давлением в среду с более низким давлением. Естественно, что в начале наркотизации, когда парциальное напряжение анестетика в легочных альвеолах повышено, а в тканях равно нулю или очень низко, его диффузия в ткани происходит быстро. По мере насыщения им крови и тканей напряжение анестетика в этих средах повышается и диффузия его замедляется, а в дальнейшем, когда анестетик равномерно распределится в организме и его напряжение во всех средах выравнится, диффузия приостанавливается. После прекращения подачи анестетика-процесс диффузии идет в обратном направлении, т. е. соотношение напряжения анестетика становится противоположным тому, которое имело место в начале наркотизации.
На процесс наркотизации, кроме парциального напряжения^ анестетика в газонаркотической смеси, оказывают влияние минутный объем дыхания, величина остаточного объема легких,, степень проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, растворимость наркотиков в крови и тканевой жидкости, количество циркулирующей крови и состояние сердечно-сосудистой деятельности.
В зависимости от того, откуда поступает газонаркотическая смесь в дыхательные пути больного при вдохе и куда она выводится при выдохе, различают четыре основных контура наркотизации: открытый, полуоткрытый, полузакрытый и закры-тый.
При открытом контуре смесь летучего наркотика с атмосферным воздухом во время вдоха поступает в легкие больного из внешней среды, а во время выдоха полностью выводится во внешнюю среду.
При полуоткрытом контуре смесь летучего или газообразного наркотика с кислородом вдыхается из смесительной камеры наркозного аппарата, а выдыхается во внешнюю среду.
При полузакрытом контуре смесь летучего или газообразного наркотика с кислородом вдыхается из смесительной камеры наркозного аппарата, а выдыхается частично в дыхательный мешок наркозного аппарата ( с поглощением углекислоты) и частично во внешнюю среду.
При закрытом контуре смесь летучего или газообразного наркотика с кислородом вдыхается из смесительной каме* ры наркозного аппарата, а выдыхается в дыхательный мешок наркозного аппарата, пройдя через поглотитель углекислоты.. Здесь дыхание больного осуществляется в системе аппарат — легкие и полностью изолировано от внешней среды.
55
Ингаляция наркотической смеси может быть осуществлена через маску, назофарингеальный катетер и эндотрахеальную трубку, поэтому различают масочный, назофарингеальный и эн-дотрахеальный методы наркоза.
Ингаляционные анестетики
К ингаляционным анестетикам относятся летучие жидкости (эфир, фторотан, метоксифлуран и др.) и индифферентные газы (закись азота, циклопропан и др.).
Эфир — бесцветная летучая жидкость со специфическим запахом, обладает большой наркотической широтой действия. Клинические проявления эфирного наркоза, зависящие от степени насыщения организма анестетиком, впервые описаны Гве-делом и включают следующие стадии:
а) стадия анальгезии> или оглушения, достигается через 3— 5 мин после начала наркотизации и характеризуется притуплением или полной потерей болевой чувствительности при сохранении элементов сознания, которое утрачивается в конце стадии анальгезии и переходе во вторую стадию;
б) стадия возбуждения наступает после потери сознания и проявляется напряжением мышц, двигательной активностью, речевым возбуждением. В этой стадии отмечаются расширение зрачков, повышение секреции слюнных и слизистых желез, дыхательная аритмия, тахикардия, повышение артериального давления, иногда рвота, ларинго- и бронхоспазм.
В стадии возбуждения наблюдается значительный процент наркозных осложнений;
в) стадия хирургического наркоза возникает после исчезновения симптомов возбуждения. В ней из практических соображений выделяют три уровня. Первый уровень — зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Мышцы лица расслаблены, возможно западение языка. Пульс, артериальное давление, дыхание нормализуются. Глоточный рефлекс сохраняется. Второй уровень— зрачки сужены, реакция их на свет слабая, роговичный рефлекс отсутствует. Скелетные мышцы расслаблены, но межреберные функционируют нормально. Дыхание ровное, глубокое. Пульс и артериальное давление стабилизируются. Третий уровень — зрачки умеренно расширены, реакция их на свет отсутствует. Все скелетные мышцы, в том числе и межреберные, расслаблены. Дыхание диафрагмальное, экскурсия легких более поверхностная. Пульс учащен, наблюдается снижение артериального давления. Дальнейшее углубление наркоза приводит к четвертой стадии;
г) стадия передозировки.
При выведении из наркоза соответствующие клинические симптомы функционального состояния организма проявляются в обратном порядке. Пробуждение после наркоза наступает че-
56
рез 20—50 мин. Полностью наркозная депрессия проходит через несколько часов.
Наркоз, вызванный другими ингаляционными анестетиками, в той или иной мере повторяет картину эфирного. Пары эфира с воздухом и кислородом образуют взрывоопасную смесь, поэтому при проведении наркоза эфиром все нагревательные и искрящие приборы выключают.
Фтеротан — бесцветная летучая жидкость с приятным запахом. Является одним из сильнейших анестетиков. Требует специального испарителя. Опасен в руках неопытного анестезиолога. Может использоваться как для введения в наркоз, так и для его поддержания. Введение в наркоз быстрое (2—3 мин) без возбуждения. Слизистые оболочки не раздражает, секрецию желез не повышает. Действие на сердечно-сосудистую систему заключается в депрессивном влиянии на миокард, снижении сердечного выброса. Артериальное давление значительно снижается за счет блокады ганглиев, угнетения сосудодвигательного центра и уменьшения сердечного выброса. Влияние на функцию дыхания проявляется в снижении легочной вентиляции. Отмечается обратимое ухудшение функциональных показателей печени. Пробуждение от наркоза быстрое.
Осложнения: гипотензия, аритмия, вагусная остановка сердца. Рвота в послеоперационном периоде у 6% больных.
Метоксифлуран — бесцветная прозрачная жидкость со специфическим фруктовым запахом. Сильный анестетик. Выключение сознания и хирургическая стадия наступают при концентрации 1,5—2 вес. %; для поддержания требуется концентрация 0,5—0,8 вес %. Наступление наркоза медленное, стадия возбуждения выражена, поэтому для введения в наркоз метоксифлуран мало пригоден. Применяется в основном для поддержания. Наркоз лучше проводить с помощью специального испарителя, расположенного вне системы циркуляции.
Действие на сердечно-сосудистую систему проявляется в повышении депрессивного влияния на миокард, но в меньшей степени, чем при фторотановом наркозе. При углублении наркоза за пределы хирургической стадии отмечаются брадикардия и значительное снижение артериального давления за счет уменьшения ударного объема сердца. Пробуждение от наркоза медленное. После восстановления сознания отмечается длительна» анальгезия.
Осложнение при передозировке: фибрилляция желудочков сердца.
Закись азота—бесцветный газ без запаха, сладковатого вкуса. Обладает анальгезирующим эффектом (35—45 вес %) и сравнительно слабой наркотической активностью. Наркотический эффект наступает при содержании закиси азота во вдыхаемой смеси 80% (в смеси с кислородом 4:1). Не раздражает слизистые оболочки, не увеличивает секрецию желез. Введение
Ь?
в наркоз быстрое. Стадия возбуждения кратковременная и наблюдается сравнительно редко. Для поддержания наркоза применяется в сочетании с другими общими анестетиками, анальгетиками, а также местными анестетиками. Токсичность незначительная. Отрицательное влияние на сердце, тонус сосудов, дыхание, паренхиматозные органы отсутствует, если нет гипоксии и гиперкапнии. На обмен веществ не влияет. Пробуждение быстрое.
Осложнение: гипоксия.
Циклопропан — бесцветный газ с легким запахом бензина, сладковатого вкуса. Обладает высокой наркотической эффективностью (в 6 раз превосходит закись азота), что позволяет проводить наркоз с достаточно высоким содержанием кислорода в наркозной смеси (вначале 750 мл циклопропана на 1 л кислорода; через 2—3 мин, по достижении хирургической стадии количество циклопропана снижают до 375—380 мл на 1 л кислорода). Введение в наркоз быстрое. Стадии возбуждения нет. Незначительно раздражает слизистые оболочки, секрецию желез не усиливает. Действие на сердце заключается в увеличении сердечного выброса, значительной депрессии миокарда, бради-кардии. Со стороны сосудистой системы отмечается повышение периферического сопротивления и артериального давления. Снижает легочную вентиляцию, вызывает легкий спазм бронхов. На функцию печени и обмен веществ существенно не влияет. Пробуждение наступает быстро.
Осложнения: сердечные аритмии, ателектаз легких. Циклопропан опасно применять у больных с патологией сердца. Легко воспламеняется (нельзя при наркозе применять диатермию).
Неингаляционный наркоз
Неингаляционным принято называть такой наркоз, который вызывается общими анестетиками, введенными в организм любым путем: внутривенным, внутривышечным, прямокишечным и др., за исключением ингаляционного.
Из перечисленных методов в основном применяется внутривенный, главным образом как составная часть многокомпонентного наркоза. Как самостоятельный метод внутривенный наркоз используется при непродолжительных оперативных вмешательствах.
Внутривенный наркоз. Внутривенный наркоз достигается с помощью внутривенных вливаний таких анестетиков, как барбитураты (тиопентал и гексенал), виадрил, оксибутират натрия, сомбревин, кетамин и др. Анестетик сразу же попадает в кровь (без диффузии через биологические мембраны, как это имеет место при ингаляционном введении), и наркотический эффект наступает сравнительно быстро. Процесс наркотизации за-
68
висит от быстроты распределения анестетика в различных средах организма, степени связывания его белками плазмы, скорости разрушения и выведения его из организма и ряда других обстоятельств, характеризующихся механизмом действия, присущим каждому анестетику.
Неингаляционные анестетики
Неингаляционные анестетики, главным образом ультракороткого действия, из группы барбитуратов и тиобарбитуратов (гексенал, тиопентал) и некоторые средства, не относящиеся к этой группе (виадрил, оксибутират натрия, сомбревин, кета-мин), довольно широко используются при общей анестезии в хирургической стоматологии для внутривенного наркоза. Они применяются для: 1) введения больных в наркоз с последующей интубацией трахеи и переходом на ингаляцию летучих или газовых анестетиков; 2) проведения самостоятельного внутривенного наркоза при кратковременных оперативных вмешательствах.
Барбитураты (гексенал и тиопентал). Хорошо растворимы в воде, но их растворы неустойчивы и поэтому должны использоваться сразу же после приготовления. Несовместимы с фармакологическими средствами, имеющими кислую реакцию. Применяют 1% или 2% раствор. Вводят внутривенно медленно. Разовая доза от 200 до 1000 мг. Наркоз развивается быстро, фактически без стадии анальгезии и возбуждения. Сознание исчезает как бы внезапно. Однако выключение сознания не определяет глубины наркоза, так как при этом сохраняется вагова-зальный рефлекс в виде повышения тонуса бронхов, вагусных влияний на сердце (возможность синкопе), повышения гортанных и глоточных эффектов.
Барбитураты оказывают прямое депрессивное влияние на дыхательный центр, следствием чего является уменьшение объема легочной вентиляции. Со стороны сердечно-сосудистой системы они вызывают умеренное снижение артериального давления и довольно значительное уменьшение ударного объема с компенсаторным учащением сердечного ритма. При углублении наркоза степень указанных изменений, которые связаны с депрессивным влиянием барбитуратов на миокард, возрастает.
При введении 800—1000 мг наркоз длится 25—30 мин.
Указанные выше фармакодинамические свойства барбитуратов обусловливают их применение, главным образом для введения больных в наркоз.
Барбитураты (особенно тиопентал) нежелательно применять у больных с сердечной недостаточностью, гипертонической болезнью, заболеваниями печени и бронхиальной астмой.
Виадрил — производное прогестерона, лишенное гормональных свойств. Отличается малой токсичностью. В оптимальных
59
дозах (11—15 мг/кг) виадрил вводят в 10% растворе. Наркоз развивается спустя 3—7 мин после введения. В связи с раздражающим действием препарата на стенку вены его вводят быстро и вену тотчас же «промывают» инъекцией 10—20 мл теплого изотонического раствора хлорида натрия.
На дыхание действует в двух противоположных направлениях: вначале (как следствие раздражающего действия анестетика на рецепторы сосудистой стенки) возникает возбуждение дыхательного центра, а затем — его депрессия. Степень депрессии зависит от глубины наркоза: при средней глубине изменения дыхания незначительны.
Сердечно-сосудистая система под действием анестетика существенно не изменяется. На паренхиматозные органы токсического действия анестетик практически не оказывает. Избирательно угнетаются глоточные и ларингеальные рефлексы.
К недостаткам виадрила относится неконтролируемость длительности наркоза. Введение указанной выше оптимальной дозы вызывает наркоз разной продолжительности (от 30—40 мин до 2—3 ч). Виадрил целесообразно использовать для вводного наркоза и как дополнительный агент при анестезии закисью азота.
Оксибутират натрия (ГОМК — гамма-оксимасляная кислота). Является естественным метаболитом, содержащимся в мозговой ткани и участвующим в регуляции нервной деятельности. Препарат повышает устойчивость мозга и сердца к гипоксии, усиливает и удлиняет действие ингаляционных и неингаляционных анестетиков и анальгетиков. Его вводят медленно (1—2 мл 20% раствора в минуту). Общая доза составляет от 50 до 200 мг/кг или 4—14 г чистого вещества (20—70 мл 20% раствора). При быстром введении может наблюдаться возбуждение, проявляющееся мышечной гиперактивностью и нарушением дыхания.
Сон наступает через 10—20 мин после внутривенного введения оксибутирата натрия в дозе 70—120 мг/кг. При этом наблюдаются мышечное расслабление, замедление ритма дыхания при одновременном увеличении его глубины (минутная вентиляция легких не изменяется), умеренное снижение артериального давления и урежение пульса на 10—15 ударов в минуту. Однако болевая чувствительность сохраняется.
Анестезия возникает только при глубоком наркозе, наступающем через 30—40 мин после введения препарата в дозе 150—200 мг/кг и характеризующемся полным расслаблением мышц, в том числе глоточных и гортанных, значительным замедлением дыхания, которое периодически носит характер чейн-стоксова, выраженной брадикардией и значительным снижением артериального давления (которое, однако, не доходит до критического уровня). На паренхиматозные органы выра-
<60
ценного токсического действия не оказывает. Снижает содержание калия во внеклеточных жидкостях.
Исходя из фармакодинамических свойств оксибутирата натрия, его целесообразно использовать для введения в наркоз и поддержания наркоза в сочетании с ингаляционными анестетиками (закись азота, фторотан), нейролептанальгезией или местной анестезией (70—120 мг/кг) для выключения сознания у больных в послеоперационном периоде и лечения гипоксическо-го отека мозга (50—100 мг/кг).
Оксибутират натрия противопоказан при гипокалиемии и миастении.
Пропанидид (сомбревин) — производное зугенала с ультракоротким наркотическим действием. Выпускается в ампулах по 10 мл 5% раствора, приготовленного с добавлением специального растворителя.
На дыхание действует двухфазно. В первую фазу (от 15 до 40 с) он вызывает активизацию дыхания, во вторую (1—3 мин) дыхание угнетается, однако насыщение крови кислородом не падает. Изменения гемодинамики выражаются в увеличении минутного объема сердца за счет тахикардии с одновременным увеличением сердечного выброса, снижением артериального давления и периферического сопротивления.
При введении в вену пропанидида в дозе 8—10 мг/кг (что в большинстве случаев соответствует количеству препарата, содержащемуся в одной ампуле, — 500 мг) взрослым больным за 45—50 с наркоз продолжается в среднем 3—5 мин. Допустимо повторное введение препарата в такой же дозе. Анестетический эффект выражен, Болевая чувствительность снижается еще до выключения сознания, и анальгезия продолжается еще некоторое время после восстановления сознания.
Противопоказан при аллергических реакциях, почечной недостаточности, нарушении кровообращения в коронарных сосудах.
Кетамин — производное фенциклидина. Может быть применен внутримышечно и внутривенно. Для внутримышечного введения используют 5% раствор. При введении 6 мг/кг наркоз наступает через 4—6 мин и продолжается 40—60 мин. Для продления наркоза допустимо повторное введение такой же дозы. При внутривенном введении применяют 1% раствор, который вводят из расчета 2 мг/кг. Наркотический эффект наступает через 1 мин, и наркоз длится 8—10 мин. Для продления вводят кетамин в дозе 0,5—1 мг/кг каждые 8—10 мин.
При кетаминовом наркозе саливация повышается, что требует включения в премедикацию атропина. Дыхание, как правило, не нарушается, однако иногда при внутривенном введении ке-тамина наблюдается его изменение: оно становится редким, глубоким, прерывистым, с остановками продолжительностью 40 с. Если нет механических препятствий для дыхания, гипоксии и
61
гиперкапнии не наблюдается. В редких случаях прибегают к вспомогательной вентиляции легких.
Действие на сердечно-сосудистую систему заключается в учащении числа сердечных сокращений и повышении артериального давления. Со стороны скелетных мышц наблюдаются повышение их тонуса и иногда непроизвольные движения конечностей. Для исключения этого рекомендуется премедикация седуксена. Кетамин можно применять в любом возрасте.
Недостатком кетаминового наркоза являются его последствия: больные плохо ориентируются, у них возникают галлюцинации, атаксия, нистагм, бред. Для устранения перечисленных осложнений внутривенного кетаминового наркоза в конце его рекомендуется вводить пропанидид (сомбревин).
Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточность, гипертоническая болезнь, алкоголизм, эпилепсия, заболевания сосудов мозга, аневризмы сосудов.